1.- Datos del solicitante

Fecha: 21/11/2024
Nombre del solicitante (si es empresa indicar el nombre) (*) C.I. ó R.U.T.(sin puntos ni guiones) (*)
Nombre del responsable (solo en caso de ser empresa)
Domicilio (Calle, Nº y Apto.) (*) Entre las calles
Ciudad (*) Localidad (*) Manzana Solar Nº
Nº padrón Teléfono (*) Correo electrónico
Dirección donde se brindará el servicio
Zona Municipio Localidad / Balneario (*)
(*)
Dirección (*)


2.- Detalles de la solicitud.

Cantidad aproximada de metros a extender (*) Cantidad de viviendas afectadas (*) Cantidad aproximada de personas beneficiadas (*)
Adjuntar archivo no mayor a 5 Mb


Protección de Datos Personales


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Los datos personales serán tratados con el grado de protección adecuado, tomándose las medidas de seguridad necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado por parte de terceros que lo puedan utilizar para finalidades distintas para las que han sido solicitados al usuario. La dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, actualización, inclusión o supresión, es Tomás Berreta 370, según lo establecido en la LPDP.
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